Einverständniserklärung Ausfallhonorar Mediserv Bank

Liebe Patientin, lieber Patient, um mehr Zeit für Ihre Behandlung und Betreuung zu haben, halten wir unseren Verwaltungsaufwand möglichst gering. Daher übertragen wir die Abrechnung an unseren Partner: mediserv Bank GmbH (nachfolgend: mediserv Bank). Für alle Fragen zur Abrechnung erreichen Sie bei der mediserv Bank kompetente Ansprechpartner: Tel.: 0681 4000789 E-Mail: service@arztrechnung.de Adresse: mediserv Bank GmbH Fax: 0681 400076 Internet: www.arztrechnung.de 66094 Saarbrücken

Die Mitarbeitenden der mediserv Bank unterliegen gemäß §203 StGB der Schweigepflicht. Die mediserv Bank verabeitet Patientendaten mit höchster Sorgfalt und absoluter Vertraulichkeit gemäß den Bestimmungen der Datenschutz- Grundverordnung (DSGVO). Für das Verfahren benötigen wir Ihr schriftliches Einverständnis. Wir bitten Sie deshalb um Ihre Zustimmung durch Unterzeichnung dieser Erklärung. Vielen Dank für Ihr Vertrauen, Ihre Praxis / Klinik Ich erkläre mich einverstanden mit der Weitergabe der zum Zwecke der Abrechnung und Geltendmachung der Honorarforderungen jeweils erforderlichen Informationen, insbesondere Daten aus der Patientenkartei (Name, Geburtsdatum, Anschrift, Behandlungsdaten, Leistungsziffern, Beträge, Befunde, Diagnosen) durch meine/n Behandlerin/Behandler an die mediserv Bank und der dortigen Datenverarbeitung und entbinde meine/n Behandlerin/Behandler insoweit von ihrer/seiner ärztlichen Schweigepflicht; Abtretung der sich aus der Behandlung ergebenden Honorarforderungen durch meine/n Behandlerin/Behandler an die mediserv Bank, wobei die Entscheidung über die Übernahme des Delkredererisikos auf die ausschließlich automatisierte Verarbeitung bei der mediserv Bank vorhandener oder dieser durch Dritte bereitgestellter Informationen zu meinem vorangehenden Zahlungsverhalten gestützt werden darf; möglichen Übermittlung personenbezogener Daten (Name, Geburtsdatum, Anschrift) durch die mediserv Bank an Auskunfteien (infoscore Consumer Data GmbH, Rheinstr. 99, 76532 Baden- Baden sowie die WID Wirtschafts-Informations-Dienst GmbH, Schwägrichenstr. 3, 04107 Leipzig u. a.) zwecks Einholung von Informationen zu meinem vorangehenden Zahlungsverhalten sowie zum Zwecke der Anschriftenermittlung und entbinde die Mitarbeitenden der mediserv Bank insoweit von der Schweigepflicht. Ich wurde darüber aufgeklärt, dass die mediserv Bank die Leistungen meiner Behandlerin/meines Behandlers mir gegenüber im eigenen Namen in Rechnung stellen und für eigene Rechnung einziehen wird. Sollte es über die Berechtigung der Forderung unterschiedliche Auffassungen geben, kann die Behandlerin/der Behandler in einer etwaigen Auseinandersetzung als Zeugin/Zeuge gehört werden. Ich entbinde meine/n Behandlerin/Behandler sowie die Mitarbeitenden der mediserv Bank gegenüber den Beteiligten eines ggf. durchzuführenden Mahn- oder Streitverfahrens von der Schweigepflicht. Ich bin darüber informiert, dass meine Behandlung nicht von der Zustimmung zur vorbeschriebenen Verfahrensweise abhängt. Meine Zustimmung erfolgt freiwillig und gilt auch für zukünftige Behandlungen; ich kann diese jederzeit mit sofortiger Wirkung für die Zukunft widerrufen. Die Rechtmäßigkeit der auf Grundlage meiner Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Datenverarbeitung bleibt hiervon unberührt. Wird die Erklärung als Sorgeberechtigte/r eines Minderjährigen abgegeben, so versichere ich, dass auch der/die weitere Sorgeberechtigte mit den vorangehenden Regelungen einverstanden ist. Ein Exemplar dieser Einverständniserklärung habe ich erhalten.

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